Author: user
Last saved by: so10

Наименование ЛПУ                                                            Оформляется лечебно-
______________________                                      профилактическим учреждением
______________________                 

М Е Д И Ц И Н С К А Я    К А Р Т А

Фамилия ________________________________________________________________
Имя______________________Отчество_______________________________________
Год рождения	Домашний адрес______________________________
________________________________________________________________________
Состояние здоровья _____________________________________________________
                                                             (передвигается самостоятельно,
_______________________________________________________________________
                          находится на постельном режиме содержания)
Заключение врачей специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличие осложнений, сведения о перенесенных заболеваниях)
Терапевта______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Фтизиатра (указать дату и номер флюорографии или исследования мокроты на ВК) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Онколога________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дерматолог_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение ВКК психоневрологического учреждения (диспансера или больницы) с указанием рекомендуемого типа дома-интерната прилагается.
Данные анализа на кишечную группу______________________________________
дифтерию	ВИЧ-инфекцию________________________
Заключение Главного врача поликлиники, больницы___________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________

М.П.       		  ___________________    ___________________  
Подпись	Фамилия	 Дата